无论是筹钱、花钱还是管钱，都要有科学的依据和方法，用数据说话
文 | 朱永峰（国家医保局办公室主任）
近日，2025年度国家医保药品目录调整正式启动。伴随着医保目录的不断调整，建立药品综合价值评价体系的迫切性也日益提升。
医保的核心职能就是科学合理“筹钱”“花钱”“管钱”。无论是筹钱、花钱还是管钱，都要有科学的依据和方法，用数据说话。比如在花钱方面，必须解决“钱往哪儿花”“花得值不值”等问题，为此，就迫切需要建立一套比较系统完备的评价体系、标准和方法对医药产品综合价值进行科学规范评价，从而推动医保更好实现价值购买。这套评价体系、标准、方法建立得好，既是一次医保政策工具的创新，对提升医保的议价能力、购买能力、科学评价能力等都有巨大推动作用；同时，也是医保学科理论建设一次重大创新突破。
首先，应充分认识真实世界数据在更好实现医保价值购买中的作用。
所谓真实世界数据，是指在实际环境中产生的数据，而不是在严格控制的临床试验中得到的。因此，它与临床实际更贴近，更能反映药品耗材等在实际临床上的真实效果。它一般可以来源于临床病历资料、医保结算数据、群众健康报告数据、穿戴设备数据等，具有多样性、真实性、样本量大等特点，但也存在质量标准不统一、缺失值多等情况。
医保代表全体参保人，向医药服务系统购买药品、耗材、技术服务等产品。这些产品到底好不好，医保花的钱到底值不值，不能单纯看它在上市时提供的实验室材料和数据（那是在标准的环境、标准化病人身上等得出来的），而更应该看它在实际环境中的真实效果到底怎么样，实践是检验真理的唯一标准。因此，更需要用真实世界数据来评价医保所购买产品的安全性、有效性、经济性、公平性、可及性、创新性等综合价值。
其次，应加强对真实世界数据的治理，让数据可用。
目前，医保系统已在全国建立了统一的医保信息平台，收集了时间跨度比较长、覆盖全体参保人和所有定点医药机构的以医保结算费用为主的相关海量信息，并且从一开始就进行医保数据的标准化处理，这些数据都是来源于已经发生的医疗服务行为，也就是说这些数据是来源于临床真实世界的。总体上看，数据质量比较高，价值很大。如何把这些数据用起来，需要加强数据治理，采取科学的方法和路径，让数据变为“证据”。
一是建立基于医保创新应用的真实世界数据库，并出台相关的技术指导原则，让真实世界数据尽量做到最小颗粒度地标准化、结构化。二是明确真实世界数据转化应用的技术路径。组织专家开展真实世界数据转化为证据的方法学研究，形成真实世界数据转化为药品、设备、耗材、技术等产品综合价值评价的真实世界证据的技术路径。
最后，应考虑建立规范统一的评价体系、标准和方法，加快推进真实世界数据在医保领域的创新应用。
以药品为例，可以从上市前、上市后进医保前、进医保后等三个阶段进行综合价值评价。如何进行综合价值评价，要研究建立统一规范的评价体系、评价标准、评价方法，从安全性、有效性、经济性、公平性、可及性、创新性等多个维度进行评价。
一是上市前的综合价值评价。比如有的创新药品在境内尚未上市，但在境内特定区域可以使用。对于这些药品，可以收集临床数据，使用统一规范的评价标准、方法等进行评价，作为药品在境内上市和医保准入的重要依据。
二是上市后医保准入前综合价值评价。药品上市后，虽然有临床价值，但能否进入医保，需要使用统一规范的评价标准和方法，对这个产品从安全性、有效性、经济性、公平性、可及性、创新性等多个维度进行综合评价；同时，还要与同类产品进行比较评价，从而决定是否纳入医保。
三是医保准入后的再评价。药品进入目录后不是一劳永逸，而是要动态管理。对目录内产品，一是要看其在临床实际中的真实情况，利用真实世界数据和统一规范的标准方法对其进行综合价值再评价；二是有新的类似产品出现时，也要对新、老同类产品进行对比，采用规范统一的标准和方法进行评价，看谁的综合价值更高。经科学评价后，综合价值不高的产品要及时调出目录。
药品综合价值评价做好后，耗材、医疗服务技术也可以按同样方法进行综合价值评价。目前海南已在此方面进行积极探索，就真实世界数据库建立、真实世界数据转化技术路径、药品（耗材、技术）综合价值评价体系（标准、方法）的建立等进行研究，已形成初步研究成果。国家医保局可以充分利用借鉴国内外已有的初步研究成果，发挥国家专家人才队伍等优势，加快建立我国统一规范的基于真实世界的医药产品综合价值评价体系、标准和方法，从而助力医保更好地实现价值购买，为医保学科理论体系的建立和医保政策工具的创立作出积极贡献。
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